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新10年推進フォーラム2000 参加申し込み用紙 FAX版

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この参加申込み用紙を印刷し、以下の内容をご記入の上、
FAX( 03-5995-4502 )で、JD事務局宛にお送りください。

なお、参加費が振り込まれた時点でお申し込みの受付とさせていた
だき、参加券を発送いたします。



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お名前　         : 

フリガナ　       : 

所属、勤務先     : 



介助者　　　　　 : [ ] 同行する
　　　　　　　　 : [ ] 同行しない

住所(参加券送付先) 
送付先　　　　　 : [ ] 自宅
　　　　　　　　　 [ ] 勤務先
  郵便番号　     :

  住所　         :

  電話番号　     :

  ＦＡＸ番号     :



お申し込み内容　 : [ ] 参加費(3,000円) 

                   [ ] 本人昼食(1,000円)  

                   [ ] 介助者昼食(1,000円)  

合計金額　       : 
        円

送金方法　　　　 : [ ] 銀行振込
　　　　　　　　　　　 ※振込人名義(振込人名義がお申込みのお名前と
　　　　　　　　　　　　 異なる場合にご記入ください。) : 
　　　　　　　　   [ ] 郵便振替

送金日　　       :   月  日

次の項目で必要がありましたら、印をつけてください。 :

                   [ ] 手話通訳  

                   [ ] 要約筆記  

                   [ ] 点字プログラム  

                   [ ] 車いす用スペース  

                   [ ] その他(                            )  




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FAX番号は、03(5995)4502 です。お間違えなきようお願い
します。



お問い合わせ先

　日本障害者協議会

　〒173-0037 東京都板橋区小茂根1-1-7 
　TEL: 03(5995)4501  FAX: 03(5995)4502

　E-mail: office@jdnet.gr.jp